学生姓名：（中文）……………………..（拼音）……………………….

英文名（如有）：……………………………………………………………..         二寸照片

性别： □ 男    □ 女    出生日期：.........年.....月.....日

在读学校：............................年级：..................

父亲姓名                                 手机（非常重要）

工作单位                                          职务

母亲姓名                                 手机（非常重要）

工作单位                                          职务

家庭详细地址：                              邮编：          宅电：

特长爱好:

是否曾获得竞赛或其他奖项:

选科意向：  □ 文科/商科    □ 理科/工科

拟留学意向：□ 美   □ 加   □ 英   □ 爱   □ 澳   □ 新   □ 其他...............

信息来源：  □ 媒体广告     □老师介绍      □ 朋友介绍     □ 互联网

            □ 展会/咨询会    □ 其他........................................

入学测试成绩：（学校填写）    英语：         数学：        面试：

当地中考满分………..英语满分…………..数学满分………..物理满分……….化学满分………..

中考成绩贴条处：

录取结果：（学校填写）